Nutzen Sie moderne Lösungen für Kostenträger, um den Code der Anmeldungsdaten zu knacken
Paul Maaskant, Director, Product Management OHI Components, Oracle Financial Services | 6. Juni 2023
Der erste Eindruck kann für eine erfolgreiche Geschäftsbeziehung entscheidend sein. Und dieser erste Eindruck entsteht bei Kostenträgern im Gesundheitswesen häufig während der Anmeldung. Auch wenn die Anmeldung auf dem ersten Blick umkompliziert erscheint, haben die Kostenträger dennoch oft erhebliche Probleme, den Prozess und die riesigen Datenmengen, die damit einhergehen, zu verwalten – insbesondere im wachsenden Markt für Einzelkrankensversicherungen. Diese Probleme sind ein Grund für höhere Kosten und eine geringere Zufriedenheit seitens der Versicherungskunden.
Laut des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verzeichnete der Markt für Einzelkrankenversicherungen im vergangenen Jahr einen 13-prozentigen Anstieg bei den Abschlüssen über Börsen (Health Exchanges in den USA), mit 3 Millionen neuen Versicherungsnehmern. Bei den Affordable Care Act (ACA)-Marktplätzen sind fast 16 Millionen Menschen angemeldet, was auf das wachsende Interesse an den Märkten für Einzelkrankenversicherungen hinweist.
Im Rahmen der wachsenden Beteiligung an den einzelnen Märkten zeigt sich auch deutlich, dass die Verwaltung der Anmeldedaten von Versicherungskunden in der Praxis weitaus komplexer ist, als es in der Theorie erscheinen mag. Dies liegt daran, dass so gut wie alle Kostenträger im Gesundheitswesen vor fünf Herausforderungen bei der effektiven Verwaltung kritischer Daten stehen:
1. Ein heterogener Zustrom von Anmeldungsdaten
Die größte Herausforderung, der sich die Kostenträger gegenübersehen, ist der heterogene Datenzufluss von Anmeldungsdaten. Obwohl es bereits Standards für den Austausch von Anmeldungsinformationen für Krankenkassenmitglieder gibt, wie den X12 834 in den Vereinigten Staaten, sind viele dieser Standards in Bezug auf ihre Umsetzung relativ frei gestaltet, was Komplexität und Verwirrung verursacht. Beispiel: Geschäftspartner, Gruppenkunden und Börsen folgen einer jeweils etwas anderen Implementierung des X12 834-Standards, sodass der Kostenträger – der Empfänger dieser Daten – mit der Aufgabe zurückbleibt, Ordnung in dieses Durcheinander zu bringen. Darüber hinaus halten sich viele Gruppenkunden nicht einmal an einen Standard, sondern reichen stattdessen benutzerdefinierte CSV-Dateien mit ihren Mitgliedsinformationen ein. Infolgedessen muss der Kostenträger Hunderte, wenn nicht gar Tausende von Zuordnungen erstellen und verwalten, was die Kosten in die Höhe treibt und für mehr Komplexität sorgt.
2. Verschiedene Kanäle
Eine weitere Herausforderung sind die verschiedenen Kanäle, über die Anmeldungsaktualisierungen eintreffen. Widersprüchliche Aktualisierungen aus verschiedenen Kanälen verursachen Probleme, und Altsysteme sind oft nicht wirklich in der Lage, Datenkonflikte zu bewältigen. Kostenträger haben ihre Architekturen erweitert, um Anmeldungsinformationen über mehrere Kanäle empfangen zu können. Das verursacht jedoch Redundanzen in mehreren Anwendungen und erhöht die Komplexität der IT.
3. Das Erkennen von Änderungen
Dateibasierte Anmeldungsaktualisierungen sind in den Vereinigten Staaten immer noch vorherrschend, aber die Anmeldungsinformationen in einer Datei sind fast immer ein Schnappschuss der neuesten Informationen zum Mitglied und zur Anmeldung des Mitglieds. Dabei wird nicht wirklich deutlich, was sich geändert hat. Es liegt also in der Verantwortung des Kostenträgers, Änderungen zu identifizieren wie beispielsweise eine neue Adresse, woraus sich schlussfolgern lässt, dass das Mitglied umgezogen ist. Derartige Änderungen zu erkennen, ist jedoch von kritischer Bedeutung, da sie Geschäftsprozesse auslösen, wie zum Beispiel die Korrektur bei der Abrechnung und das Erstellen von Briefen an die Mitglieder. Die Verwaltung dieses Prozesses mit Altsystemen ist jedoch ein zeitaufwändiger und teurer Prozess.
4. Fehlerbehandlung
Kostenträger erhalten die meisten Anmeldungsaktualisierungen über Dateien, die Tausende von Mitgliederaktualisierungen enthalten. Altsysteme behandeln derartige Dateien normalerweise als eine einzige Arbeitseinheit, was bedeutet, dass es nicht möglich ist, nur eine Teilmenge der Aktualisierungen zu verarbeiten. Dies ist problematisch, da in einer Datei oft Probleme auftreten, die nur eine geringe Anzahl der Mitglieder betreffen, aber diese Handvoll von Problemen verhindert, dass alle anderen Aktualisierungen geladen werden können. Dadurch wird der Prozess ineffizient und die Anmeldungszeiten verlangsamen sich.
5. Mangelnde Interoperabilität
Zu guter Letzt neigen Kostenträger in Anbetracht aller bereits erwähnten Schwierigkeiten dazu, immer wieder benutzerdefinierten Code als Umgehungslösung zu erstellen, der zwar spezifische Probleme löst, dadurch aber die Komplexität und Wartungskosten erhöht. Dadurch ist es für Kostenträger meist sehr schwierig, ihre Architektur auf ein höheres Niveau an Interoperabilität zu heben. Das wiederum führt zu verpassten Chancen, neue Technologien wie maschinelles Lernen und künstliche Intelligenz zu nutzen.
Wesentliche Funktionen
Um diese Herausforderungen zu bewältigen, benötigt eine moderne Anmeldungslösung erweiterte Funktionen, wie die Fähigkeit, effizient und effektiv verschiedene Formate zum elektronischen Datenaustausch zu handhaben, einen einzigen transparenten Vorprozess für die Anmeldung, um den Zustrom von Anmeldungsdaten zu validieren und anzureichern, sowie die Möglichkeit, abgelehnte Aktualisierungen zu versionieren und automatisch zurückzusetzen.
Die Lösungen von Oracle
Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service und Oracle Health Insurance Policy Administration Cloud Service bieten Lösungen, mit denen Kostenträger die IT im Gesundheitswesen vereinfachen, eine höhere betriebliche Effizienz erreichen, Kosten senken und sich auf die Zukunft im Krankenversicherungsmarkt vorbereiteten können. Diese cloudbasierten Lösungen ermöglichen eine konfigurierbare Aufnahme des elektronischen Datenverkehrs, hochentwickelte Zuordnungsfunktionen, einen einzigen Geschäftsprozess für alle Zuflüsse von Anmeldungsdaten sowie native Versionierungs- und Vergleichsfunktionen für Anmeldungen. Zudem sind sie durch umfangreiche APIs vollständig interoperabel, sodass Kostenträger neue Technologien wie maschinelles Lernen und künstliche Intelligenz nutzen können.
Kostenträger im Gesundheitswesen verarbeiten täglich riesige Datenmengen. Mit der Einführung fortschrittlicher Analysen und moderner Anmeldungslösungen können sie die Geschwindigkeit bei Anmeldungen verbessern, Kosten senken und eine reibungslosere Benutzererfahrung schaffen, welche die Kundenzufriedenheit steigert und eine optimierte Verarbeitung von Ansprüchen ermöglicht.
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