모던 납부기관 관리 솔루션으로 등록 데이터 관련 문제 해결하기
Paul Maaskant, Oracle Financial Services 제품 관리 OHI 담당 총괄, | 2023년 6월 6일
첫인상은 성공적인 비즈니스 관계의 기반을 다질 수 있습니다. 의료비 납부 기관의 경우, 이러한 인상은 일반적으로 등록 중에 형성됩니다. 회원 등록은 간단해 보일 수 있지만, 납부 기관은 등록 과정과 이에 수반되는 방대한 양의 데이터를 관리하는 데 상당한 어려움에 직면합니다. 특히, 성장하는 개인 건강 보험 시장에서는 더욱 그렇습니다. 이러한 과제는 비용 증가와 회원 만족도 감소로 이어지게 됩니다.
Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)에 따르면, 개인 건강 보험 시장은 작년에 거래소를 통한 등록이 13% 증가했으며, 신규 가입자는 300만 명에 달했습니다. ACA(건강보험개혁법) 마켓플레이스는 약 1,600만 명의 사람들을 등록했으며 이는 개인 건강 보험 시장에 대한 참여가 증가하고 있음을 나타냅니다.
개별 시장에 대한 참여가 계속 증가함에 따라, 회원 등록 데이터를 관리하는 것이 이론적인 것보다 실제로는 훨씬 더 복잡하다는 사실이 점점 더 분명해지고 있습니다. 이는 거의 모든 의료 보험사가 중요한 데이터를 효과적으로 관리할 때 해결해야 할 다섯 가지 과제에 직면하기 때문입니다.
1. 이질적인 등록 데이터 유입
납부 기관이 직면하는 가장 큰 과제는 이질적인 등록 데이터 유입입니다. 미국의 X12 834와 같이 회원 등록 정보를 교환하기 위한 기존 표준이 있기는 하지만, 이러한 표준 중 대부분은 비교적 유연한 구현 방식 때문에 복잡성과 혼란을 야기합니다. 예를 들어, 거래 파트너, 그룹 고객 및 거래소는 모두 X12 834 표준을 약간 다르게 구현하므로, 납부 기관(수신인)은 이러한 차이를 해결해야 합니다. 게다가 많은 그룹 고객은 표준을 준수하지 않고 대신 회원 정보가 담긴 사용자 정의된 CSV(쉼표 분리값) 형식의 파일을 보냅니다. 결과적으로 납부 기관은 수백 개, 아니 수천 개의 매핑을 만들고 유지 관리해야 하며, 이는 비용과 복잡성을 증가시킵니다.
2. 다양한 채널
또 다른 과제는 등록 업데이트가 도착하는 다양한 채널입니다. 서로 다른 채널에서 업데이트 사항이 충돌하게 되면 문제가 발생하며, 레거시 시스템은 데이터 충돌을 처리할 수 있는 뾰족한 수가 없습니다. 납부 기관은 여러 채널을 통해 등록 정보를 수신할 수 있도록 아키텍처를 확장했고, 이것 때문에 여러 애플리케이션에서 중복이 발생해 IT 복잡성이 증가했습니다.
3. 변경 사항 탐지
미국에서는 파일 기반 등록 업데이트 방식이 여전히 널리 사용되고 있지만, 파일의 등록 정보는 거의 항상 회원과 회원 등록에 관한 최신 정보의 스냅샷입니다. 변경된 내용이 확실하게 명시되어 있지 않으므로, 새로운 주소와 같이 회원이 이사했다는 것을 나타내는 변경 사항을 식별하는 것은 납부 기관이 수행해야 할 작업입니다. 이러한 변경 사항을 탐지하는 것은 시정 청구 및 회원 편지 생성과 같은 비즈니스 프로세스를 트리거하기 때문에 중요합니다. 그러나 레거시 시스템에서 이 프로세스를 관리하는 것은 시간이 많이 걸리고 비용이 많이 들게 됩니다.
4. 오류 처리
납부 기관은 수천 명의 회원 업데이트가 포함된 파일을 통해 대부분의 등록 업데이트를 받습니다. 레거시 시스템은 일반적으로 이러한 파일을 단일 작업 단위로 취급하므로 업데이트의 하위 세트만 처리할 수 없습니다. 파일에 일부 회원에 대한 문제만 포함되어 있는 경우가 많지만, 이 문제가 발생하면 다른 모든 업데이트가 로드되지 않습니다. 따라서 프로세스가 비효율적이 되고 등록 시간이 느려집니다.
5. 상호 운용성 부족
마지막으로, 이미 언급한 모든 과제를 감안할 때, 납부 기관은 점점 더 복잡성이 높아지고 유지 관리 비용이 늘어나는 상황에서도 사용자 맞춤형 서라운드 코드를 계속 만들어 특정 문제를 해결하려는 경향이 있습니다. 따라서 납부 기관이 아키텍처를 보다 높은 수준의 상호 운용성으로 높이는 것은 매우 어렵고, 머신 러닝 및 인공 지능과 같은 새로운 기술을 활용할 기회를 놓칠 수도 있습니다.
필수 기능
이러한 과제를 해결하기 위해 최신 등록 솔루션에는 다양한 전자 데이터 교환(EDI) 형식을 효율적이고 효과적으로 처리하는 기능, 등록 데이터 유입을 검증하고 풍부하게 하는 단일의 투명한 사전 등록 프로세스, 거부된 업데이트를 버전화하고 자동으로 롤백하는 기능과 같은 고급 기능이 필요합니다.
Oracle의 해결책
Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service와 Oracle Health Insurance Policy Administration 클라우드 서비스는 납부 기관이 의료 서비스 IT를 간소화하고, 운영 효율성을 높이고, 비용을 절감하고, 의료 보험의 미래에 대비할 수 있도록 지원하는 솔루션을 제공합니다. 이러한 클라우드 기반 솔루션은 구성 가능한 EDI 섭취, 정교한 매핑 기능, 모든 등록 데이터 유입에 대한 단일 비즈니스 프로세스, 기본 등록 버전 관리 및 비교 기능을 제공합니다. 또한 광범위한 API를 통해 완벽하게 상호 운용되므로 납부 기관은 머신 러닝 및 인공 지능과 같은 새로운 기술을 활용할 수 있습니다.
의료비 납부 기관은 매일 방대한 양의 데이터를 처리하고, 고급 분석 및 현대적인 등록 솔루션을 도입함으로써 등록 속도를 개선하고, 비용을 절감하고, 고객 만족도를 높이고, 간소화된 청구 처리를 위한 단계를 설정하는 마찰 없는 환경을 마련할 수 있습니다.
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