Decifra il codice dei dati di iscrizione con le moderne soluzioni per i contribuenti
Paul Maaskant, Director, Product Management OHI Components, Oracle Financial Services | 6 giugno 2023
Le prime impressioni possono porre le basi per relazioni commerciali di successo. Per i contribuenti dei servizi sanitari, le prime impressioni si formano spesso durante il processo di iscrizione. Sebbene l'iscrizione dei membri possa sembrare un processo semplice, gli enti assicurativi si trovano ad affrontare notevoli difficoltà nella gestione dell'intero procedimento e dell'enorme quantità di dati correlati, soprattutto nel mercato in espansione delle assicurazioni sanitarie individuali. Queste sfide hanno posto le basi per un aumento dei costi e una diminuzione del senso di soddisfazione dei membri.
Secondo i dati forniti dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), il mercato delle assicurazioni sanitarie individuali ha registrato un incremento del 13% delle iscrizioni tramite gli scambi lo scorso anno, con l'ingresso di 3 milioni di nuovi utenti. I mercati previsti dall'Affordable Care Act (ACA) hanno registrato l'iscrizione di quasi 16 milioni di persone, evidenziando una partecipazione crescente nei mercati assicurativi individuali per la salute.
Poiché la partecipazione ai singoli mercati continua ad aumentare, è sempre più evidente che la gestione dei dati di iscrizione dei membri è molto più complessa nella pratica di quanto possa sembrare in teoria. Questo perché quasi tutti i contribuenti del settore sanitario devono affrontare 5 sfide quando si tratta di gestire in modo efficace i dati critici:
1. Afflusso di dati di iscrizione eterogenei
La sfida più grande che i contribuenti devono affrontare è l'afflusso eterogeneo di dati di iscrizione. Sebbene esistano standard per lo scambio di informazioni sull'iscrizione dei membri, come il X12 834 negli Stati Uniti, molti di questi standard sono relativamente flessibili nella loro attuazione, il che crea complessità e confusione. Ad esempio, i partner commerciali, i clienti di gruppo e gli scambi seguono tutti un'implementazione leggermente diversa rispetto allo standard X12 834, lasciando il contribuente, ossia il ricevente, a risolvere le differenze. Inoltre, molti clienti del gruppo non aderiscono nemmeno a uno standard, inviando invece file CSV (Comma-Separated Value) personalizzati con informazioni sui membri. Di conseguenza, il contribuente deve creare e mantenere centinaia, se non migliaia, di mappature, aumentando costi e complessità.
2. Canali diversi
Un'altra sfida riguarda i vari canali attraverso i quali arrivano gli aggiornamenti delle iscrizioni. Gli aggiornamenti in conflitto da canali diversi creano problemi e i sistemi legacy non hanno un buon modo per gestire i conflitti di dati. I contribuenti hanno esteso le loro architetture per consentire la ricezione delle informazioni di iscrizione attraverso più canali che causano ridondanza in diverse applicazioni e aumentano la complessità dell'IT.
3. Rilevamento delle modifiche
Gli aggiornamenti delle iscrizioni basate su file sono ancora prevalenti negli Stati Uniti, ma le informazioni di iscrizione in un file sono quasi sempre uno snapshot delle informazioni più recenti relative al membro e all'iscrizione del membro. Non specifica in modo affidabile cosa è cambiato, quindi spetta al contribuente identificare le modifiche, ad esempio un nuovo indirizzo, che indica che il membro è stato spostato. Rilevare tali variazioni è fondamentale, poiché attivano processi aziendali, quali la fatturazione correttiva e la generazione di comunicazioni per i membri. La gestione di questo processo, tuttavia, è dispendiosa in termini di tempo e costosa a causa della presenza di sistemi legacy.
4. Gestione degli errori
I contribuenti ricevono la maggior parte degli aggiornamenti delle iscrizioni tramite file contenenti migliaia di aggiornamenti dei membri. I sistemi legacy in genere trattano tali file come una singola unità di lavoro, il che significa che non è possibile elaborare solo un sottoinsieme degli aggiornamenti. Questo rappresenta un problema, poiché spesso un file contiene problematiche riguardanti solo un numero limitato di membri, ma tali problematiche impediscono il caricamento di tutti gli altri aggiornamenti. Ciò porta a inefficienza dei processi e tempi di iscrizione più lenti.
5. Mancanza di interoperabilità
Infine, considerati tutti i problemi già evidenziati, i contribuenti tendono a sviluppare codice personalizzato di contorno, risolvendo problematiche specifiche con una conseguente maggiore complessità e costi di manutenzione più elevati. Ciò rende estremamente complesso per i contribuenti migliorare la propria architettura verso livelli superiori di interoperabilità, rischiando di perdere opportunità preziose nell'adozione di nuove tecnologie come il machine learning e l'intelligenza artificiale.
Funzionalità essenziali
Per affrontare queste sfide, una soluzione di iscrizione moderna richiede funzionalità avanzate, come la possibilità di gestire diversi formati di interscambio elettronico di dati (EDI) in modo efficiente ed efficace, un unico processo di pre-iscrizione trasparente per convalidare e arricchire l'afflusso di dati di iscrizione e la possibilità di eseguire la versione e il rollback automatico degli aggiornamenti rifiutati.
Risposta di Oracle
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I contribuenti nel settore sanitario gestiscono quotidianamente grandi volumi di dati e, grazie all'adozione di analisi avanzate e soluzioni moderne per l'iscrizione, possono migliorare la rapidità delle procedure di iscrizione, ridurre i costi e offrire un'esperienza più fluida che incrementa la soddisfazione del cliente, oltre a creare le basi per un processo di gestione delle richieste di rimborso più efficiente.
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