医療保険会社は、登録および請求プロセスを支えるテクノロジーを活用することで、ビジネスの成長と収益性の強化を実現できます

健康保険プロバイダーにとって、登録から更新までの一連のプロセスにおける俊敏な対応、自動化、そして的確なインサイトは、複数の重要な市場動向に対応するうえで、かつてないほど重要性を増しています。

• 医療保険支払者は、インフレ率を超える医療費および処方薬のコスト上昇に直面しています。2021年7月から2022年7月の間に、1,200品目以上の製品で8.5%のインフレ率を上回る価格上昇が見られました。平均上昇率は31.6%でした。
• 市場での競争はますます激しくなっています。過去5年間で、受益者が選べるメディケア・アドバンテージプランの平均数は、2018年の受益者あたり20プランから2023年には43プランに倍増しました。そして、顧客は、日常生活のほかの場面で体験する摩擦のない即時取引と比べて、医療保険者のエクスペリエンスを評価しています。保険会社はこれらの期待に応えるべく努力を続けています。OpsDogのデータでは、保険証の有効開始日までにIDカードを手にした会員の中央値は46.7%となっています。
• 規制環境はますます複雑になっており、特に価格設定の透明性に関する要件が強まっています。これらの要件は請求や収益最適化に大きく影響し、多くの組織は柔軟性に欠けるレガシー・システムを使用してコンプライアンスを維持するのに苦労しています。

こうした環境のもとで、医療保険会社は運用効率の改善、新製品の市場投入までの期間（TTM）の短縮、カスタマー・エクスペリエンスの強化、規制コンプライアンスの推進を通じて、収益拡大の機会を探っています。大規模なテクノロジー・モダナイゼーションが求められており、顧客ライフサイクルと保険契約ライフサイクルにおける重要な接点である登録と請求の領域は、特に優先して改善すべき対象となります。

レガシー・プロセスとテクノロジーが機会を制約する

保険業界は、基本的にリスク回避型のビジネス・モデルを採用しています。この姿勢は、プロセスおよびテクノロジーのモダナイゼーションにも影響を及ぼしています。長年にわたり、保険会社は、変化に伴うリスクの方が、モダナイゼーションによって得られる効率性、カスタマー・エクスペリエンス、セキュリティ、ビジネスの機会といった利点よりも大きいと見なしてきました。

しかし、医療保険会社が俊敏性、効率性、インサイト、そして成長を妨げてきた長年の障害に対処しようとする中で、従来の考え方はもはや通用しなくなっています。これには以下の要素が含まれます。

• 分断されたデータ・フロー—保険会社は、重複したデータ・ストアや、登録から請求までの非効率的な統合に直面しています。硬直化したレガシー・アプリケーションや互換性のないテクノロジーが、部門横断での顧客の包括的な可視化とシームレスなデータ交換を阻害しています。この状況により、顧客獲得プロセスの初期段階から、関係全体を通じて価値創出の機会が失われています。
• 非効率なプロセス—APIの互換性がない分断されたポイント・システムや、昔ながらの手作業によるプロセスは、非効率性を生み、コストを押し上げ、新製品を迅速に投入したり、柔軟な請求を行ったり、契約済みの料金すべてを請求したりすることを困難にしています。メールに依存したワークフローや承認プロセスは、新製品の提供、価格設定、顧客情報の更新、シームレスな請求体験の提供といった、ライフサイクル全体にわたるプロセスを遅らせます。
• 処理速度が遅く、拡張性に限界のあるシステム—多くのレガシー・システムでは、わずかな変更であってもハードコーディングやITチームによる幅広い対応が必要となるため、変化するビジネス・ニーズにすばやく対応できません。さらに、多くの企業は、市場が求めるリアルタイム情報と意思決定を提供できないバッチ処理に、今なお依存しています。また、多くの組織は、インフラの拡張にも困難を抱えており、事業部門の追加、地理的拡大、買収による成長が制約されています。
• セキュリティとプライバシーの複雑さ—セキュリティの脅威と要件は増加を続けています。通常、レガシー・インフラストラクチャは多数の個別ソリューションにデータを提供する複数のデータストアを含んでおり、適切な予防策や監査記録が不十分です。このような状況は、内部統制や規制要件へのコンプライアンスを困難にし、全体的なリスクを高めます。

これら4つの課題を解決するために必須の機能

保険会社がこれらの課題を克服し、新たな機会を創出し、より強固な関係を築くためには、6つの主要な管理機能が不可欠です。これには、以下の機能が含まれます。

• 中央統合されたゴールデン・メンバー・レコードとエンドツーエンドプロセスの自動化
• 段階的な変革、柔軟性、パフォーマンスを実現するマイクロサービス・アーキテクチャ
• ルールベースで高度に設定可能なアプリケーション
• リアルタイム処理とデータ・アクセスを可能にする、APIを多用したアプローチ
• 複数の利用モデル—機能コンポーネント、エンドツーエンドソリューション、計算エンジン
• 予防的な制御と詳細な監査証跡を備えたセキュリティ

オラクルのソリューション

主要なSaaSソリューションであるOracle Health Insurance Core Administrative Solutionは、Policy Administration、Revenue Management、Billing for Healthcare Payersを備え、絶えず変化する環境で医療保険会社が俊敏に競争できるように特別に設計されています。これまでに特定された必須機能のほか、多数の機能も提供します。当社のソリューションは、摩擦のないオンボーディングを実現し、信頼性の高いゴールデンメンバー・レコードを一元管理します。これにより、効率的なメンバー管理と、精度・柔軟性を備えた請求業務を可能にします。また、単一のプラットフォームで民間および公的健康保険と請求の両方に対応しています。

Oracle Health Insurance Core Administrative Solution の登録と請求機能の詳細については、eBook（PDF）をご覧ください。

オラクルのコンポーネントベースのソリューションは、ライフサイクル全体を網羅しており、保険会社は自身のペースで、登録から請求までのモダナイゼーション・ジャーニーを開始できます。