最新の保険者ソリューションによる登録データの暗号解読
Oracle Financial Services、ディレクター、プロダクト・マネジメントOHIコンポーネント担当、Paul Maaskant | 2023年6月6日
第一印象は、ビジネス関係を成功に導くうえでの重要な土台となります。医療保険会社にとって、この第一印象は、多くの場合、登録のタイミングで形成されます。会員登録は一見シンプルに思えますが、特に成長中の個人医療保険市場では、医療保険会社はプロセスとそれに付随する膨大なデータの管理において大きな課題に直面しています。こうした課題は、コストの増加やメンバーの満足度の低下を引き起こします。
Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）によると、個人医療保険市場では昨年、取引所経由の登録者が13%増加し、300万人の新規登録がありました。また、医療費負担適正化法（ACA）市場には約1,600万人が登録しており、個人市場への参加が拡大していることが示されています。
個人市場の拡大に伴い、会員登録データの管理は、理論よりも実際にははるかに複雑であることが明らかになりつつあります。ほぼすべての医療保険会社は、重要なデータ管理に関して、次の5つの主要な課題に直面しています。
1. 異種登録データの流入
保険会社にとって最大の課題は、異なる形式の登録データが大量に流入することです。米国ではX12 834など、会員登録情報の交換に関する標準フォーマットが存在しますが、多くの標準が柔軟に実装できるため、仕様のばらつきが混乱を生んでいます。たとえば、取引所、グループ顧客、その他のパートナーは、いずれもX12 834標準の実装がわずかに異なるため、保険会社（データ受信側）がその差異を調整する必要が生じています。その上、多くのグループ顧客は標準を使用せず、代わりに会員情報を含んだカスタムのカンマ区切り値（CSV）ファイルを送信しています。そのため、保険者は数百から数千のマッピングを維持しなければならず、コストと複雑さが増しています。
2. さまざまなチャネル
別の課題は、登録情報が更新される際に利用される、さまざまなチャネルに関連しています。異なるチャネルからの更新情報が競合すると問題が生じますが、レガシー・システムにはデータ競合を適切に処理する機能がありません。保険会社は、複数のチャネルからの登録情報受信を可能とするため、アーキテクチャを拡張してきました。これにより、複数のアプリケーションでデータが重複し、ITの複雑性が増大する結果となっています。
3. 変更の検出
米国ではファイル形式での登録更新が依然として一般的ですが、ファイル内の登録情報は通常、会員およびその登録に関する最新情報のスナップショットに過ぎません。何が変更されたかを明確に示さないため、会員の転居を示す新住所のように、変更点を特定するのは保険者の責任となります。これらの変更を検出することは極めて重要です。それは、修正請求や会員への通知書作成など、後続のビジネス・プロセスを起動するためです。しかし、このプロセスをレガシー・システムで管理することは、多大な時間と費用を要します。
4. エラー処理
保険会社は、ほとんどの登録更新を、数千人規模の更新情報を含むファイル形式で受け取ります。レガシー・システムでは通常、これらのファイルが単一の処理単位として扱われるため、更新の一部のみを処理することは困難です。これは深刻な問題です。ファイル内にごく一部の会員に関する問題が含まれている場合でも、そのわずかな問題が他のすべての更新処理を妨げてしまうことが多々あるためです。これはプロセスの非効率化と、登録にかかる時間の長期化につながります。
5. 相互運用性の欠如
最後に、すでに言及されたすべての課題を考慮すると、保険会社は複雑性とメンテナンス・コストの増加を犠牲にして、特定の問題を修正するカスタムサラウンドコードを作成し続ける傾向があります。これにより、保険会社はアーキテクチャの相互運用性レベルを向上させることが非常に難しく、機械学習や人工知能のような新しいテクノロジーを活用する機会を逃してしまう可能性があります。
基本的な機能
これらの課題に対処するには、最新の登録ソリューションに高度な機能が求められます。たとえば、さまざまな電子データ交換（EDI）形式を効率的かつ効果的に処理する機能、登録データの流入を検証・充実させるための一元化された透過的な事前登録プロセス、そして拒否された更新をバージョン管理して自動的にロールバックする機能などが挙げられます。
オラクルのソリューション
Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud ServiceとOracle Health Insurance Policy Administration Cloud Serviceは、保険者がヘルスケアITを簡素化し、運用効率を向上させ、コストを削減し、将来の医療保険に備えることができるソリューションを提供します。これらのクラウドベースのソリューションは、設定可能なEDI取り込み機能、高度なマッピング機能、すべての登録データ流入に対応する単一のビジネス・プロセス、そして組み込みの登録バージョン管理および比較機能を提供します。これらはまた、広範なAPIを通じて完全に相互運用可能であり、保険会社が機械学習や人工知能などの新技術を活用できるようになっています。
医療保険会社は、日々膨大なデータを処理しています。高度な分析と最新の登録ソリューションを導入することで、登録速度の向上、コスト削減、顧客満足度を高めるより円滑な体験の提供が可能となり、さらに請求処理の効率化に向けた基盤を整えることができます。
登録プロセスを改善する方法については、Oracle Health Insuranceソリューション・ページをご覧ください。